Auto polis wijzigen | KOK Assurantiën

KOK Assurantiën
Westblaak 196
3012 KN Rotterdam
-- Postbus 410
3000 AK Rotterdam
-- T 010 401 85 01
F 010 414 39 53
-- E info@assurantien.com
I www.assurantien.com

Kok Assurantiën BV is
actief onder de werknamen:
Kok Assurantiën en
Kok Financieel Advies

Uw polis

Auto polis wijzigen

Vul de benodigde gegevens in het formulier in:

Naam verzekeringnemer:	*
E-mailadres:	*
Telefoonnummer overdag:	*
Telefoonnummer 's avonds:
Polisnummer:

Gegevens 'oude' auto:
Kenteken:
Datum waarop wijziging moet ingaan:

Gegevens 'nieuwe' auto:
Merk:
Type:
Brandstof:	Benzine Diesel LPG
Bouwjaar:
Dagwaarde:
Kilometrage:
Kilometerstand:
Meldcode (laatste vier cijfers van chassisnummer):
Gewicht:
Gewenste dekkingsvorm:	W.A. W.A.+beperkt casco W.A.+volledig casco (all-risk)
LET OP: De dekking gaat pas in op het moment dat u van ons een dekkingsbevestiging heeft ontvangen. * = verplicht

disclaimer